The Life Story

The life story (Download versie)

  • PERSOONLIJKE GEGEVENS

Naam:

Voornamen:

Adres:

Postcode:

Plaats:

Geboortedatum:

Telefoon/GSM:

E-mail adres:

Huisarts:

Adres:

Postcode:

Woonplaats:

Specialist:

Andere behandelaars:

Beroep/school/opleiding:

Hobby’s, sport:

Gezinssamenstelling:

 

  • THE LIFE STORY

Beschrijft de zwangerschap van uw moeder, het verloop van de zwangerschap, de geboorte, de borstvoeding, het eerste levensjaar.

Beschrijft uw huidige fysieke, mentale en emotioneel staat en eventuele symptomen en klachten.

Wanneer zijn ze (de klachten) begonnen? (acuut, chronisch, chronisch terugkerend)

Is er een reguliere diagnose gesteld? Zo ja, welke?

Waren er bijzondere gebeurtenissen die tegelijkertijd met het begin van de klachten plaatsvonden? (ongeluk, operatie, narcose, zwangerschap, problemen met tanden, vaccinaties, infecties, verhuizing, renovatie, reizen, psychische stress)

Zijn de symptomen meer/minder aanwezig afhankelijk van het weer, seizoen, tijdstip van dag/nacht, thuis/werk, binnen/buiten?

Wat heeft u tot nu toe aan de klachten gedaan? 

Beschrijft uw relatie met uw eigen lichaam.

Beschrijft uw menstruatiecyclus.

 

  • DIAGNOSTIEK

Eerdere ziekte

Komen er in uw familie erfelijke ziekten voor. Zo ja welke?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Check

-hoge koorts                                                ja/nee                

– orgaantransplantatie                           ja/nee

-anemie en leukemie                              ja/nee                

-bloedingen                                                 ja/nee

-gevorderde diabetes                            ja/nee                  

– gebruik van stollingsremmers        ja/nee

-hartstoornissen                                       ja/nee                 

-metalen implantaten                             ja/nee

-extreme vermoeidheid                         ja/nee                 

-zwangerschap                                           ja/nee                 

-hemofilie                                                      ja/nee                 

-pacemaker                                                  ja/nee 

Ontlasting

Diarree                                                        ja/nee

Constipatie                                               ja/nee 

Kleur

Slijm in ontlasting                                  ja/nee

Bloed in ontlasting                                ja/nee

Frequentie ontlasting keer               per week/per dag

Structuur hard/brijig/dun

Urine

Pijnlijk plassen                                       ja/nee

Veel urine / plassen                             ja/nee

Weinig urine/plassen                          ja/nee

Moeite met plassen‘s                          ja/nee

Nachts veel plassen                              ja/nee

Kleur

Geur

Slaappatroon

Slaapt u snel in                                            ja/nee

Slaaptu goed door                                     ja/nee

Wordt u uitgerust wakker                      ja/nee

Wordt u voortijdig wakker                      ja/nee 

Wordt u wakker door de nacht             ja/nee 

Zo ja, hoe laat?

………………………….      

Eetgewoonten

(Heeft u een dieet, eet u varkensvlees, hoe is uw suikergebruik, wit/bruin brood, boter/olie, gebruikt u een magnetron, kant en klare maaltijden/vers, hoeveel fruit, eetlust (goed/matig/slecht))

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Drinkgewoonten

Koffie      ja/nee                  Hoeveelheid per dag………………………..

Thee        ja/nee                  Hoeveelheid per dag………………………..

Water      ja/nee                  Hoeveelheid per dag………………………..        

Alcohol     Ja/nee               Eenheden per dag/week………………….

Welke medicijnen, homeopathische middelen, vitaminen, mineralen, gebruikt u?       

Neemt u a.u.b. de medicijnen die u gebruikt mee naar het consult!

Rookt u?          ja/nee

Operatie? (welke, wanneer) ……………………………………………………………………………………………………………..      

Ongeluk? Zo ja wat voor soort ongeval?       

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Flinke val?      ………………………………………………………………………………………………………………………………………

Gebit    

(Amalgaam) Vullingen/bruggen/kronen/wortelkanaalbehandeling gehad/ prothese/plaatje/(verstands-)kiezen verwijderd/ontstekingen/anders.

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………   

Drugs?            …………………………………………………………………………………………………………………………………….

Bent u ingeënt tegen:

Pokken              ja/nee                               Rode hond                   ja/nee

DKTP                  ja/nee                              HIB                                    ja/nee      

BMR                    ja/nee                              Tyfus                                  ja/nee

Griep                  ja/nee                              Tuberculose (B.C.G.)    ja/nee

 

Was u naar het buitenland geweest? Zo ja, waar? Hoe lang? Hoe lang geleden?

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Geef een cijfer voor uw huidige staat van gezondheid tussen 1 en 10.          ……………………

 

 

Hartelijke bedankt voor uw delen. Uw gegevens zijn in vertrouwelijke handen. Zijn worden niet besproken met derden.

A.U.B. geen alcohol, geen koffie en zwarte thee, 6 uur voor en na de behandeling.

 

By continuing to use the site, you agree to the use of cookies. more information

The cookie settings on this website are set to "allow cookies" to give you the best browsing experience possible. If you continue to use this website without changing your cookie settings or you click "Accept" below then you are consenting to this.

Close