The life story (Download versie)
- PERSOONLIJKE GEGEVENS
Naam:
Voornamen:
Adres:
Postcode:
Plaats:
Geboortedatum:
Telefoon/GSM:
E-mail adres:
Huisarts:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Specialist:
Andere behandelaars:
Beroep/school/opleiding:
Hobby’s, sport:
Gezinssamenstelling:
- THE LIFE STORY
Beschrijft de zwangerschap van uw moeder, het verloop van de zwangerschap, de geboorte, de borstvoeding, het eerste levensjaar.
Beschrijft uw huidige fysieke, mentale en emotioneel staat en eventuele symptomen en klachten.
Wanneer zijn ze (de klachten) begonnen? (acuut, chronisch, chronisch terugkerend)
Is er een reguliere diagnose gesteld? Zo ja, welke?
Waren er bijzondere gebeurtenissen die tegelijkertijd met het begin van de klachten plaatsvonden? (ongeluk, operatie, narcose, zwangerschap, problemen met tanden, vaccinaties, infecties, verhuizing, renovatie, reizen, psychische stress)
Zijn de symptomen meer/minder aanwezig afhankelijk van het weer, seizoen, tijdstip van dag/nacht, thuis/werk, binnen/buiten?
Wat heeft u tot nu toe aan de klachten gedaan?
Beschrijft uw relatie met uw eigen lichaam.
Beschrijft uw menstruatiecyclus.
- DIAGNOSTIEK
Eerdere ziekte
Komen er in uw familie erfelijke ziekten voor. Zo ja welke?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Check
-hoge koorts ja/nee
– orgaantransplantatie ja/nee
-anemie en leukemie ja/nee
-bloedingen ja/nee
-gevorderde diabetes ja/nee
– gebruik van stollingsremmers ja/nee
-hartstoornissen ja/nee
-metalen implantaten ja/nee
-extreme vermoeidheid ja/nee
-zwangerschap ja/nee
-hemofilie ja/nee
-pacemaker ja/nee
Ontlasting
Diarree ja/nee
Constipatie ja/nee
Kleur
Slijm in ontlasting ja/nee
Bloed in ontlasting ja/nee
Frequentie ontlasting keer per week/per dag
Structuur hard/brijig/dun
Urine
Pijnlijk plassen ja/nee
Veel urine / plassen ja/nee
Weinig urine/plassen ja/nee
Moeite met plassen‘s ja/nee
Nachts veel plassen ja/nee
Kleur
Geur
Slaappatroon
Slaapt u snel in ja/nee
Slaaptu goed door ja/nee
Wordt u uitgerust wakker ja/nee
Wordt u voortijdig wakker ja/nee
Wordt u wakker door de nacht ja/nee
Zo ja, hoe laat?
………………………….
Eetgewoonten
(Heeft u een dieet, eet u varkensvlees, hoe is uw suikergebruik, wit/bruin brood, boter/olie, gebruikt u een magnetron, kant en klare maaltijden/vers, hoeveel fruit, eetlust (goed/matig/slecht))
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Drinkgewoonten
Koffie ja/nee Hoeveelheid per dag………………………..
Thee ja/nee Hoeveelheid per dag………………………..
Water ja/nee Hoeveelheid per dag………………………..
Alcohol Ja/nee Eenheden per dag/week………………….
Welke medicijnen, homeopathische middelen, vitaminen, mineralen, gebruikt u?
Neemt u a.u.b. de medicijnen die u gebruikt mee naar het consult!
Rookt u? ja/nee
Operatie? (welke, wanneer) ……………………………………………………………………………………………………………..
Ongeluk? Zo ja wat voor soort ongeval?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Flinke val? ………………………………………………………………………………………………………………………………………
Gebit
(Amalgaam) Vullingen/bruggen/kronen/wortelkanaalbehandeling gehad/ prothese/plaatje/(verstands-)kiezen verwijderd/ontstekingen/anders.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Drugs? …………………………………………………………………………………………………………………………………….
Bent u ingeënt tegen:
Pokken ja/nee Rode hond ja/nee
DKTP ja/nee HIB ja/nee
BMR ja/nee Tyfus ja/nee
Griep ja/nee Tuberculose (B.C.G.) ja/nee
Was u naar het buitenland geweest? Zo ja, waar? Hoe lang? Hoe lang geleden?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Geef een cijfer voor uw huidige staat van gezondheid tussen 1 en 10. ……………………
Hartelijke bedankt voor uw delen. Uw gegevens zijn in vertrouwelijke handen. Zijn worden niet besproken met derden.
A.U.B. geen alcohol, geen koffie en zwarte thee, 6 uur voor en na de behandeling.